SOLICITUD DE LICENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y CONTROL DE CALIDAD
I. Datos del trámite
Tipo de trámite: Tipo de titular:
Número de la licencia anterior (si aplica):
Fecha de la licencia anterior (si aplica):


(AAAA-MM-DD)

II. Datos del titular
Tipo de documento:
Número de documento:

Departamento de expedición:
Municipio de expedición:
Apellidos y nombres del titular:
 
Primer apellido
 
Segundo apellido
 
Primer nombre

Segundo nombre
Teléfono de contacto:
 
Número
 
Extensión
 
Celular
Correo electrónico: @

III. Datos responsable del trámite
Tipo de documento:
Número de documento:
Apellidos y nombres completos:
 
Primer apellido
 
Segundo apellido
 
Primer nombre

Segundo nombre
Teléfono de contacto:
 
Número
 
Extensión
 
Celular
Correo electrónico: @
Cargo:
Dirección de entidad:
Departamento entidad:
Municipio entidad:
Teléfono de contacto entidad:
 
Número
 
Extensión
 
Celular
Correo electrónico: @

IV. Servicios solicitados
Servicios que pretende realizar (Servicios que considera está en capacidad de prestar)

















V. Director técnico
A. Datos básicos de identificación
Tipo de documento:
Número de documento:
Departamento de expedición:
Municipio de expedición:
Apellidos y nombres del director técnico:
 
Primer apellido
 
Segundo apellido
 
Primer nombre

Segundo nombre
Correo electrónico: @
B. Idoneidad profesional
Título de pregrado obtenido:
Universidad que otorga el título de pregrado:
Libro del diploma de pregrado:

Registro del diploma de pregrado:
Fecha diploma de pregrado:


(AAAA-MM-DD)
Resolución de convalidación del título de pregrado:
(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)

Fecha resolución de convalidación del título de pregrado


(AAAA-MM-DD)
Nivel académico del último título de postgrado:
Título de postgrado obtenido:
Universidad que otorga el título de postgrado:
Libro del diploma de postgrado:

Registro del diploma de postgrado:
Fecha diploma de postgrado:


(AAAA-MM-DD)
Resolución de convalidación del título de postgrado:
(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)

Fecha resolución de convalidación del título de postgrado


(AAAA-MM-DD)

Nota: Antes de continuar, revise por favor la información diligenciada. Recuerde que si se presentan inconsistencias la solicitud podrá ser anulada.

MinSalud Inicio ► Trámites ► Persona jurídica ► Solicitud de licencia de prestación de servicios de protección radiológica y control de calidad ► Trámite en línea

a