Ventanilla de trámites y servicios - Ministerio de Salud y Protección Social

LICENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y CONTROL DE CALIDAD

I. Datos del trámite

Tipo de trámite*:

Tipo de titular*:

Número de la licencia anterior (si aplica):

Fecha de la licencia anterior (si aplica):

(AAAA-MM-DD)

II. Datos del titular

Tipo de documento:

Número de documento:

Departamento de expedición*:

Municipio de expedición*:

Apellidos y nombres del titular:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre

Teléfono de contacto*:

Indicativo

Número*

Extensión

Celular

Correo electrónico*:

III. Datos responsable del trámite

Tipo de documento*:

Número de documento*:

Apellidos y nombres completos*:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre

Teléfono de contacto*:

Indicativo

Número*

Extensión

Celular

Correo electrónico*:

Cargo:

Dirección de entidad*:

Departamento entidad*:

Municipio entidad*:

Teléfono de contacto entidad*:

Indicativo

Número*

Extensión

Celular

Correo electrónico*:

IV. Servicios solicitados

V. Director técnico

A. Datos básicos de identificación

Tipo de documento*:

Número de documento*:

Departamento de expedición*:

Municipio de expedición*:

Apellidos y nombres del director técnico*:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre

Correo electrónico*:

B. Idoneidad profesional

Título de pregrado obtenido*:

Universidad que otorga el título de pregrado*:

Libro del diploma de pregrado*:

Registro del diploma de pregrado*:

Fecha diploma de pregrado*:

(AAAA-MM-DD)

Resolución de convalidación del título de pregrado:

(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)

Fecha resolución de convalidación del título de pregrado:

(AAAA-MM-DD)

Nivel académico del último título de postgrado*:

Título de postgrado obtenido*:

Universidad que otorga el título de postgrado*:

Libro del diploma de postgrado*:

Registro del diploma de postgrado*:

Fecha diploma de postgrado*:

(AAAA-MM-DD)

Resolución de convalidación del título de postgrado:

(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)

Fecha resolución de convalidación del título de postgrado:

(AAAA-MM-DD)

Nota: Antes de continuar, revise por favor la información diligenciada. Recuerde que si se presentan inconsistencias la solicitud podrá ser anulada.