Ventanilla Única de Trámites y Servicios
LICENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y CONTROL DE CALIDAD
  I. Datos del trámite
Tipo de trámite*:
Tipo de titular*:
Número de la licencia anterior (si aplica):
Fecha de la licencia anterior (si aplica):

(AAAA-MM-DD)
  II. Datos del titular
Tipo de documento:
Número de documento:

Departamento de expedición*:
Municipio de expedición*:
Apellidos y nombres del titular:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre
Teléfono de contacto*:

Número*

Extensión

Celular
Correo electrónico*:
@
  III. Datos responsable del trámite
Tipo de documento*:
Número de documento*:

Apellidos y nombres completos*:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre
Teléfono de contacto*:

Número*

Extensión

Celular
Correo electrónico*:
@
Cargo:
Dirección de entidad*:
Departamento entidad*:
Municipio entidad*:
Teléfono de contacto entidad*:

Número*

Extensión

Celular
Correo electrónico*:
@
  IV. Servicios solicitados
Servicios que pretende realizar (Servicios que considera está en capacidad de prestar)















  V. Director técnico
A. Datos básicos de identificación
Tipo de documento*:
Número de documento*:

Departamento de expedición*:
Municipio de expedición*:
Apellidos y nombres del director técnico*:

Primer apellido*

Segundo apellido

Primer nombre*

Segundo nombre
Correo electrónico*:
@
B. Idoneidad profesional
Título de pregrado obtenido*:
Universidad que otorga el título de pregrado*:
Libro del diploma de pregrado*:
Registro del diploma de pregrado*:
Fecha diploma de pregrado*:

(AAAA-MM-DD)
Resolución de convalidación del título de pregrado:

(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)
Fecha resolución de convalidación del título de pregrado:

(AAAA-MM-DD)
Nivel académico del último título de postgrado*:
Título de postgrado obtenido*:
Universidad que otorga el título de postgrado*:
Libro del diploma de postgrado*:
Registro del diploma de postgrado*:
Fecha diploma de postgrado*:

(AAAA-MM-DD)
Resolución de convalidación del título de postgrado:

(Aplica solo para títulos obtenidos en el exterior)
Fecha resolución de convalidación del título de postgrado:

(AAAA-MM-DD)
Nota: Antes de continuar, revise por favor la información diligenciada. Recuerde que si se presentan inconsistencias la solicitud podrá ser anulada.

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